Tipus de cirurgíes
Ortopèdia prequirúrgica
Es tracta de la col·locació d’un aparell ortodòntic al paladar de l’nadó per aproximar els segments.
Amb això busquem una major aproximació i millor alineació de paladar fissurat de forma controlada, facilitant la cirurgia inicialment i disminuint la necessitat d’ortodòncia en el futur.
En l’actualitat s’utilitzen principalment dos tipus de dispositius:
- Motlle nasoalveolar o NAM (Grayson): consisteix en una placa obturadora al paladar, amb una prolongació per donar forma a l’ala nasal. El moviment es porta a terme mitjançant reblert i reducció periòdic de la placa.
- Aparell d’Avanç Dentomaxilar o DAM (Latham): Es tracta d’una placa ancorada amb uns pins a paladar, que mobilitzen els pares diàriament per aproximar els segments fissurats.
Els aparells els posa el ortodoncista i són exclusius de cada nen/a, de manera que caldrà prendre un motlle de paladar en les primeres setmanes de vida. Un cop disposem de el dispositiu, la col·locació es porta a terme a quiròfan. En ocasions poden tenir mal després de la col·locació de l’aparell i romandrà ingressat fins que el nen mengi amb normalitat.
Cirurgia de l’Llavi. Queiloplastia o Queilorrafia
La cirurgia es porta a terme entre el tercer i sisè mes de vida.
Quant de temps estarà ingressada/t?
Si no hi ha incidències, l’ingrés dependrà de el temps que el/la nen/a necessiti per tornar a la normalitat en la seva alimentació. En general, és una cirurgia ben tolerada pel nadó, que pot anar-se’n d’alta hospitalària entre les 24 i 72 hores postoperatòries.
QUÈ TÈCNICA ÉS LA MILLOR?
Existeixen multitud de tècniques diferents i «la millor» serà aquella amb la qual el cirurgià estigui més familiaritzat.
QUAN PODRÉ TORNAR A DONAR-LI DE MENJAR?
Hem d’evitar les tetines i els xumets el primer mes després de la intervenció. Si bé, el/la nen/a podrà alimentar-se a el pit o amb cullera sis hores després de la cirurgia.
QUÈ CURES HE TENIR AMB LA FERIDA?
Inicialment, recomanarem mantenir-la molt neta i seca, com a únic tractament. Un cop s’hagin retirat els punts, recomanem massatges amb silicona en gel, hidratació i protecció solar durant un any després de la cirurgia.
Fissura Labial Bilateral
És doblement difícil? ¿És el doble de treball? Senzillament, la tècnica és diferent.
Els temps quirúrgics es mantenen, de manera que el tancament de les dues esquerdes del llavi es duen a terme en un sol temps quirúrgic, entre els 3 i els 6 mesos de vida.
El nas és, probablement, el major repte de l’cirurgià en aquest temps, ja que ens trobem davant d’una punta aplanada i una columela curta que es treballa en el mateix acte quirúrgic. Tot i això, no és infreqüent la necessitat d’una rinoplàstia secundària.
La tècnica de tancament de l’paladar no difereix en els casos uni o bilaterals i es porta a terme entre els 12 i 18 mesos d’edat.
Cirurgia de l’Paladar, palatoplàstia
El tancament es durà a terme apropant els laterals de l’paladar i suturándolos a la línia mitjana. A el mateix temps es realitza l’orientació de la musculatura dividida i l’allargament de l’paladar. Si cal, s’aprofitarà el temps quirúrgic per a la col·locació de drenatges timpànics per part d’ORL.
Quan es realitza?
La cirurgia es porta a terme entre els 12 i 18 mesos de vida.
Quines mesures he de procurar?
Durant el primer mes postoperatori el/la nen/a ha de ser alimentat amb dieta tova i amb cullera, evitant les tetines i els xumets. És important evitar la introducció de les mans de la nena / oa la boca, així com de qualsevol objecte dur o punxant.
És normal l’existència d’una línia de punts de sutura al centre, que aniran desapareixent en les primeres setmanes.
No ha d’alarmar la sortida d’aliment pel nas.
Si s’han col·locat els drenatges timpànics, haurà d’evitar la immersió del cap de l’infant en aigua fins a la seva retirada, però la higiene de les orelles es pot dur a terme amb normalitat.
Quant de temps estarà ingressat/da?
Les primeres 24h la / el pacient és controlat en UCI pediàtrica per tal de vigilar el risc de sagnat. Si no hi ha incidències, el nen serà traslladat a planta on començarà a dinar. Si no hi ha problemes amb l’alimentació, podrà rebre l’alta mèdica.
¿Què complicacions poden sorgir?
El sagnat postoperatori és infreqüent, però pot necessitar transfusions sanguínies.
En ocasions, el tancament de l’paladar és incomplet i persisteix alguna comunicació (fístules) entre la boca i el nas. Aquests orificis requeriran noves cirurgies per al seu tancament complet.
Pot passar que el paladar sigui excessivament curt o amb una escassa funció motora com per a una adequada fonació. En aquests casos es procurarà un tractament conservador mitjançant rehabilitació logofoniátrica. Si cal, es poden portar tècniques d’allargament de paladar.
Fístules oronasals
Una fístula és una comunicació anòmala entre dos òrgans, que pot ser d’origen congènit o secundari a múltiples causes. Les fístules oronasals són la comunicació anormal entre la boca i el nas, i es tracta de la complicació més freqüent de la cirurgia de la fissura palatina.
En quin percentatge de casos passa?
La incidència és molt variable en funció de la dificultat de el tancament primari de paladar i en funció de l’experiència de l’cirurgià. En les sèries estan descrites incidències des del 4 al 35%, sent més freqüents en les fissures palatines bilaterals.
Classificació
En funció de la localització solen classificar-se com:
- Anteriors: les localitzades anteriors a l’foramen incisiu.
- Unió paladar dur-tou
- Mediopalatinas: entre les dues anteriors.
En funció de la mida es classifiquen com:
- Petites <2 mm
- Mitjanes 3-5mm
- Grans> 5mm
Quins símptomes produeixen?
Fonamentalment es van a diagnosticar per la sortida de líquid o aliment a través del nas i per les dificultats en la pronunciació (hipernasalidad)
Quin és el tractament?
Segons la localització i la mida s’han descrit multitud de tècniques. Les més habituals són penjolls locals, bé de el propi paladar, com de la mucosa oral o lingual. També s’han descrit l’ús de penjalls lliures (procedents de zones més allunyades de el cos) o l’ús de materials sintètics. La recidiva (reproducció) de la fístula es calcula que és d’aproximadament un 25%.
Gingivoperiostioplastia (GPP)
Es tracta del tancament quirúrgic de la geniva, per afavorir l’erupció dentària i evitar la introducció en la fissura d’aliments o comunicacions amb el nas.
Si el defecte entre els dos segments és petit (<2 mm), la GPP es pot dur a terme a el mateix temps de el tancament de l’llavi, entre els 3 i els 6 mesos d’edat.
Si el defecte és més gran i no pot fer-se un tancament precoç, es demora el tancament complet a el temps de l’empelt ossi alveolar.
Existeix controvèrsia en la seva realització. Els autors que la defensen advoquen per una disminució de la necessitat d’empelts alveolars en temps de dentició mixta. Els detractors de la tècnica refereixen una reducció iatrogènica de el creixement maxil·lar i un augment de el risc de maloclusió dental.
Si bé els estudis fins al moment són esperançadors, encara són necessaris estudis a llarg termini per conèixer els efectes reals de la GPP.
Rinoplàstia
El nas en els casos de fissura labial presenta les següents característiques:
- Ala nasal de la banda afectat ampla, en fissures completes comunicada amb la boca per l’absència de terra nasal.
- Columela curta, amb la base desviada cap al costat sa
- Cartílag nasal de la banda afecte anòmal, amb menor projecció i desplaçament lateral.
Quan es corregeix?
A el temps de el tancament de l’llavi (queiloplastia, entre el 3r i 6è mes de vida) es porta a terme la Rinoplàstia Primària. Cada vegada es tendeix a ser més exigent en aquest primer temps, perquè s’ha demostrat que, tot i que durant el creixement s’esperen canvis, el nostre treball sobre ella persistirà en el temps.
No obstant això, és freqüent que, malgrat un adequat tractament quirúrgic inicial, l’evolució del nas en el desenvolupament tedeix a presentar un descens de l’cartílag alar, unes bases asimètriques de les narius i una desviació de la piràmide nasal.
Per a la seva correcció, entre els 16-18 anys, es realitza, en casos necessaris, la Rinoplàstia Secundària. Les expectatives de la cirurgia consisteixen a proporcionar simetria d’ambdós cartílags alars, projecció de la punta amb una funció respiratòria satisfactòria.
Cirurgia ortognàtica
La paraula ortognàtica ve de el grec (Orthos: recte, Gnathos: mandíbula), i es refereix a l’alineament mandibular en els casos de desharmonies dentofacials. Es tracta d’una obra resultant entre ortodoncista i cirurgià, en el que consisteix a equilibrar els segments ossis i dentals per corregir la discrepància que, en ocasions, poden presentar els nens amb FLP.
La mateixa malformació, les cirurgies prèvies així com els tractaments ortodòntics previs, s’han associat a una deficiència del creixement del terç mitjà facial (maxil·lar), comparant amb la mandíbula, el que dóna una Maloclusió classe III (l’arcada dentària inferior es presenta per davant de l’arcada superior).
TRACTAMENT
En casos lleus, aquesta maloclusió pot ser corregida amb ortodòncia. Mentre que en casos més greus és necessari combinar un tractament ortodòntic a la cirurgia, que consisteix en l’avanç de l’segment mediofacial (Cirurgia de Lefort 1), en ocasions, associada a desplaçaments mandibulars. Es tracta d’una cirurgia complexa que requereix un adequat estudi preoperatori i coordinació dels especialistes.
QUAN ES FA?
Seran els cirurgians junt a l’ortodoncista qui indiquin la necessitat d’aquesta cirurgia. S’espera a el complet desenvolupament facial (a partir dels 15-16 anys) per plantejar-se la necessitat de dur-la a terme.
Font: SOCEFF